初診の方は、以下の3種類のフォームをダウンロードして記入し、初診日に忘れずお持ちください。

フォームは、PDFフォーマットになっております。サイン以外は特定ソフト (Google ChromeやMicrosoft Edge、Adobe Acrobat Reader、Apple Preview等) で打ち込み可能ですので、打ち込んでから印刷、サインしてください。

打ち込まずにフォームを印刷し、手書きでご記入されても結構です。

初診問診票
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インフォームド・コンセント（説明と同意）
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HIPAA（米国個人情報等の保護に関する規定）
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